MMSE: l’importanza di una corretta valutazione

MMSE è una sigla che sta a significare Mini Mental State Examination, un test utilizzato per analizzare l’eventuale presenza e grado di decadimento cognitivo. È un test condotto da uno specialista che aiuta a giungere a una diagnosi, e adottare un corretto approccio alla cura. Come interpretarlo correttamente? e a cosa fare attenzione?

Cosa è il MMSE

Il Mini Mental State Examination di Folstein è uno dei test che permette di analizzare lo stato neuro cognitivo e funzionale di una persona. Pubblicato per la prima volta nel 1975 in un articolo accademico, reperibile tuttora sul Journal of Psychiatric Research.

Scritto da Marshal F. Folstein, Susan E. Folstein e Paul R. McHugh. L’articolo introduce un metodo che viene definito pratico, perché più rapido e semplice rispetto ad altri, utilizzati per misurare lo stato cognitivo e funzionale di una persona. Si tratta infatti di un questionario e contenente domande e compiti grafici che il conduttore pone alla persona, le cui risposte aiutano ad avere un quadro su alcune funzioni cerebrali.

Quali funzioni analizza il MMSE?

Il Mini Mental Status Examination analizza le funzioni di:

• orientamento
• memoria
• attenzione
• capacità di calcolo
• competenze nel richiamare determinate acquisizioni
• linguaggio

Di norma il test può essere condotto sia da personale medico, sia da personale infermieristico. Il risultato del test viene poi analizzato dal medico neurologo, per trarne una valutazione che, in maniera congiunta ad altri esami, contribuirà a comporre la diagnosi.

A cosa serve il MMSE

Il MMSE, anche detto “Mini Mental Test”, grazie a poche domande – ed esercizi semplici e mirati – permette di sondare i diversi domini della funzione cerebrale, fornendo un quadro generale dello stato neuro-cognitivo e funzionale della persona.

I domini analizzati riguardano la capacità di memoria e di calcolo, la capacità di richiamare informazioni acquisite, la capacità di orientarsi (si parla di orientamento autopsichico e orientamento verso l’esterno), la capacità di attenzione, l’uso del linguaggio e dunque le competenze comunicative, ecc.

Sebbene il test non abbia pretesa di completezza è pur vero che permette di eseguire una valutazione affidabile. Per arrivare a una diagnosi di demenza è necessario infatti eseguire una serie di analisi e diversi test cognitivi, tra cui il Mini Mental State Examination.

Che cosa sono i test cognitivi?

I test cognitivi sono processi diagnostici che permettono di indagare il funzionamento delle facoltà cognitive. Nel caso in cui ci sia la necessità di definire se determinate aree cerebrali risultino compromesse, i test cognitivi permettono di individuarne le abilità, e di fornire un quadro della condizione cognitiva generale.

Eseguire test cognitivi, come per esempio il MMSE, permette di individuare in maniera specifica se si è di fronte a comportamenti deputati a un invecchiamento naturale, o a sintomi del decadimento cognitivo. I test permettono di comprendere l’entità e lo stadio della demenza, e monitorare le variazioni dello stato cognitivo. Permettono inoltre di distinguere tra un deterioramento cognitivo e un deficit legato a un’area specifica, per esempio il linguaggio o la memoria.

Cosa vuol dire decadimento cognitivo

Per decadimento cognitivo si intende la perdita delle funzioni che permettono a una persona di percepire e interpretare la realtà che la circonda, e di intraprendere relazioni con altre persone. Sebbene tra i sintomi siano annoverati atteggiamenti piuttosto comuni e frequenti (per esempio: cambiamenti nell’umore o nel modo di fare) il semplice manifestarsi di questi comportamenti non è indice di decadimento.

Da un punto di vista clinico si parla di decadimento cognitivo quando i sintomi interferiscono in maniera significativa, impedendo alla persona di svolgere le attività quotidiane, di entrare in relazione con gli altri e di integrarsi a livello sociale con la comunità di riferimento.

Tra le forme di decadimento più frequenti troviamo: l’Alzheimer, di cui parliamo ampiamente in questo articolo, la demenza fronto-temporale, la demenza a corpi di Lewy.

La somministrazione del test MMSE – come di altri test cognitivi – aiuta così a fare distinzione tra una causa e l’altra di decadimento cognitivo, e permette di definire il grado di entità di tale decadimento, con l’obiettivo di trovare l’approccio terapeutico o di trattamento migliore.

Chi somministra il MMSE?

Il Mini Mental test può essere somministrato da medici e da infermieri ma l’interpretazione dei risultati può essere effettuata solo da uno specialista abilitato ad eseguirlo (medico o psicologo), che restituirà significato alle risposte e al punteggio estratto dal test.

Il punteggio va da 0 a 30 punti e viene valutato in maniera diversa in base alla persona a cui il test viene proposto. Il punteggio è influenzato infatti da molti fattori tra cui l’età, e il livello di scolarità, e la sua interpretazione richiede competenza nella somministrazione e nell’analisi.

Il Mini Mental è stato studiato per rilevare essenzialmente i sintomi di patologie a esordio funzionale (come potrebbe dirsi per la malattia di Alzheimer). Per patologie a esordio disesecutivo (per esempio la malattia di Parkinson) il test potrebbe non rilevare alcun deterioramento in una fase iniziale.

Come si svolge l’MMSE?

Il MMSE si compone di undici domande che possono essere somministrate in poco tempo. È un test di breve durata e questo lo rende molto pratico da condurre, oltre a limitare l’eventualità che l’intervistato possa provare stress per il protrarsi dell’indagine.  

Quello che nella maggior parte dei casi si esegue oggi non è rimasto identico a quello sviluppato da Folstein nel 1975. Nel corso degli anni sono state apportate delle modifiche e il test è stato aggiornato fino a prevedere, in alcuni casi, 30 domande in totale.

La struttura invece è rimasta invariata. Il test si divide in blocchi, ciascuno dedicato a una delle funzioni cognitive già citate: orientamento, memoria, attenzione e calcolo, linguaggio, richiamo di acquisizioni, abilità. Le prime domande riguardano l’orientamento, poi si indaga la memoria, e così via.

È possibile trovare la versione aggiornata del Mini Mental nelle pubblicazioni di Editrice Dapero. Oppure puoi scaricare direttamente da un estratto del libro Vecchiaia (V. Busato, A. Bordin, E. Mencacci, Ed. Dapero, 2023) che contiene il test MMSE.

Come interpretare il punteggio MMSE

Il test è strutturato affinché a ogni domanda sia possibile assegnare un punteggio, per un massimo di 30 punti totali. I punti generalmente sono suddivisi tra le varie aree di indagine, in particolare vengono assegnati:

• 10 punti alla funzione di orientamento
• 3 punti alla funzione della memoria
• 5 punti alle funzioni di attenzione e calcolo
• 3 punti alla funzione di richiamo delle informazioni acquisite
• 8 punti alla funzione del linguaggio
• 1 punto alla funzione dell’abilità

Il medico che esegue la valutazione analizzerà, a seguito dell’esame, la presenza o meno di segnali di demenza. Il test permette inoltre di definire il grado di deterioramento, che verrà classificato come grave, moderato o lieve.

L’assegnazione del punteggio è una fase piuttosto delicata, che deve tener conto di una serie di altri fattori che possono influenzare il punteggio, come abbiamo visto. Quindi le risposte varieranno anche sulla base dell’età dell’intervistato, del grado di scolarizzazione, e delle condizioni di salute generale.

Ne deriva che, pur essendo affidabile e di semplice somministrazione, è fondamentale dare una corretta interpretazione al punteggio del MMSE.

Altrettanto fondamentale è la fase stessa della somministrazione. Relativamente all’esperienza della seduta può essere utile avere un quadro di cosa potrebbe accadere, e come la persona potrebbe rispondere nel corso della somministrazione del test.

In caso di risposte ambigue o dubbie il compilatore deve effettuare una valutazione in base alla sua conoscenza della persona […]. Nell’interpretazione del test è utile valutare altri aspetti quali:

• partecipazione
• gradimento
• rapporto con gli altri
• non gradimento

Partecipazione: la persona mostra segni di attenzione e risponde alle indicazioni dell’operatore attraverso postura, sguardi, gesti, parole o azioni. Se la persona non capisce o non è in grado di svolgere il compito i suoi sforzi a collaborare saranno valutati positivamente ai fini del punteggio.

Gradimento: la persona mostra segni di benessere e gradimento, attraverso sorrisi, altri gesti ed espressioni, postura, parole o azioni. Si prega di notare che la partecipazione non significa necessariamente gradimento.

Rapporto con gli altri: la persona comunica positivamente (con rispetto, in un modo amichevole, ecc.) o neutro con gli altri attraverso sguardi, gesti, parole o azione, sia spontaneamente oppure alle indicazioni del conduttore.

Non gradimento: la persona mostra sentimenti negativi, come inquietudine, ansia, tristezza, dolore, vergogna, noia, attraverso postura, gesti, espressioni o parole. Azioni motorie molto più complesse saranno conteggiate come “non gradimento” se accompagnate da qualche altra indicazione di umore negativo […] La persona rifiuta attivamente le indicazioni dell’operatore, anche attraverso gesti […], posture […], azioni motorie […] e azioni più complesse.

E ora che faccio, di V. Busato, C. Cecchinato, S. Girardello. Ed. Dapero, 2021.

Quali sono gli errori più frequenti nella somministrazione e valutazione dell’MMSE?

Come scrive Pietro Vigorelli in Le trappole delle buone prassi (Ed. Dapero 2023), capita spesso di leggere nei fascicoli la scritta MMSE ns, ovvero non somministrabile. Questa dicitura può essere fonte di interpretazioni parzialmente o del tutto errate. Nella pratica capita che non sia effettivamente possibile somministrare il test MMSE e molte possono essere le motivazioni per cui l’intervistato non offra strumenti per poter procedere con la valutazione. Di conseguenza l’intervistatore segnala il MMSE come non somministrabile.

Ma come viene interpretata questa annotazione?

Tutti sappiamo che il Mini Mental State Examination (MMSE) è un test semplice per una prima valutazione delle funzioni cognitive. È standardizzato e validato nella sua edizione italiana, è di rapida somministrazione ed è il più utilizzato nelle RSA. La notazione ns significa non somministrabile. In altre parole, quando troviamo questa notazione significa che il test non è stato somministrato per le più svariate cause […].

Accanto a questa interpretazione veritiera […] ce n’è un’altra – purtroppo frequente – che tende a omologare questi soggetti a quelli con MMSE 0. È importante rendersi conto di questo errore: un errore […] grave […].

La lettura rapida del fascicolo personale, il rapido passaggio di consegne, il messaggio che passa di bocca in bocca tendono a influire in modo determinante sull’opinione che l’operatore si fa del soggetto in esame.

Questo viene scambiato per una persona con demenza grave, una persona il cui parlare è privo di significato, che non vale la pena di ascoltare e di prendere sul serio. Si innesca così un circolo vizioso per cui l’anziano fragile – fragile anche dal punto di vista emotivo e cognitivo – viene trattato da demente e tende ad adeguarsi alle aspettative dell’interlocutore […].

Nella realtà quotidiana delle RSA, i motivi che stanno dietro la notazione ns possono essere molti […]: motivi che riguardano l’anziano e motivi che riguardano l’operatore.

Le trappole nelle buone prassi, di Pietro Vigorelli (Ed. Dapero, 2023)

Fonti:

www.nia.nih.gov

www.agsjournal.onlinelibrary.wiley.com

www.ncbi.nlm.nih.gov

P. Vigorelli, Le trappole nelle buone prassi, Ed. Dapero, Piacenza, 2023.

V. Busato, A. Bordin, E. Mencacci, Vecchiaia, Ed. Dapero, Piacenza, 2023.

V. Busato, C. Cecchinato, S. Girardello, E ora che faccio?, Ed. Dapero, Piacenza, 2020.