I bilanci delle RSA in questo tempo di crisi: l’intervista ad Antonio Sebastiano sulle analisi dell’Osservatorio settoriale

È nota la drammatica situazione delle RSA, travolte da una crisi economica senza precedenti, sia per gli insostenibili rincari dell’energia, sia per l’aumento generalizzato dei costi delle forniture e del personale, a fronte di tariffe ferme da oltre dodici anni, e insufficienti a coprire i costi di gestione.

Franco Iurlaro intervista sul tema dei Bilanci delle RSA Antonio Sebastiano, direttore dell’Osservatorio Settoriale sulle RSA – istituito nel 2006 dal Centro sull’Economia e il Management in Sanità e nel Sociale della LIUC, Università Cattaneo di Castellanza – che con quasi 300 RSA associate, si configura oggi come una delle più strutturate e continuative esperienze di benchmarking economico, organizzativo e gestionale in ambito sociosanitario, sia all’interno del panorama regionale, sia con riferimento a quello nazionale.

Franco Iurlaro, giornalista e consulente per il settore sociosanitario, cura la rubrica “Il punto” creata per rivistacura.it, in cui approfondisce i problemi attuali che le RSA si trovano ad affrontare, con studi, interviste a esperti del settore ed esperienze.

Antonio Sebastiano è Professore a Contratto di Organizzazione e Sistemi Informativi (Scuola di Economia) e di Modelli di Funzionamento delle Aziende in Sanità (Scuola di Ingegneria Gestionale) presso la LIUC – Università Cattaneo. Dal 2006 è Direttore dell’Osservatorio Settoriale sulle RSA della LIUC Business School, a cui aderiscono oltre 200 RSA del panorama lombardo e dal 2014 è Direttore Scientifico di SENIORnet. Nell’ambito di tali Osservatori ha diretto numerosi progetti di ricerca finalizzati al benchmarking economico, organizzativo e gestionale delle strutture aderenti. Dal 2008 è Direttore Scientifico del Master Universitario in Management delle RSA.

Quali sono, in generale, le maggiori conseguenze per le RSA a seguito – e non solo – della crisi pandemica del 2020?

«Le analisi che, come Osservatorio Settoriale, abbiamo condotto sui Bilanci delle RSA riguardano prevalentemente la Lombardia, nonché una focalizzazione specifica per il Veneto. Stiamo parlando di bilanci consuntivi relativi all’anno 2020, a cui uniamo le riflessioni sui dati 2021 attualmente in lavorazione; vi è piena evidenza del riflesso, anche economico finanziario, della crisi pandemica su questo settore.

L’impatto più rilevante è avvenuto a livello di riduzione dei ricavi, in questo caso legati al mancato introito delle rette alberghiere, per tutte le situazioni di posti letto rimasti liberi che, perlomeno in certi orizzonti temporali, a causa della situazione in essere non hanno potuto essere occupati. A seguire far ripartire il sistema una volta che potevano essere effettuati nuovamente nuovi ingressi, non è stato semplice.

Il riflesso a livello di stato patrimoniale è stata da un lato la significativa riduzione della liquidità e contestualmente abbiamo osservato un innalzamento dell’indebitamento; sia quello bancario in senso stretto (anche a medio e lungo termine) sia un incremento dei debiti verso fornitori (quindi nell’ambito delle passività correnti). Altresì si è osservata anche una discreta dismissione di immobilizzazioni finanziarie, ovvero risorse liquide che erano state immobilizzate in investimenti finanziari che in buona parte sono state dismesse per far fronte a difficoltà di liquidità».

Il tutto con prosecuzione anche sull’anno successivo?

«L’analisi dei bilanci 2021 è in fase di elaborazione ma diversi elementi possono essere posti in evidenza. In parte soprattutto perché ci sono Enti che sono stati colpiti magari in maniera più pesante durante la seconda ondata (sul finire del 2020), con il relativo riflesso soprattutto nel primo semestre del 2021.

Inoltre già nel 2021 si iniziavano a osservare fenomeni di incremento dei costi, ad esempio con gli stessi costi energetici che oggi (2022) sono al centro del dibattito, pesando sui bilanci in maniera estremamente significativa, sin dall’ultimo quadrimestre del 2021.

Mentre vediamo, come tendenza generale, più stabilità – pur nel distinguo dei casi singoli – data da una buona ripresa dell’occupazione dei posti letto e quindi dei ricavi, la difficoltà crescente nel 2022 è far fronte all’incremento dei costi, su cui gioca un ruolo fortissimol’impatto dei costi energetici.»

Qui su rivistacura.it abbiamo già approfondito il tema della Crisi energetica che ha colpito le RSA nell’articolo a cura di Franco Iurlaro per la rubrica “Il punto”: Crisi energetica e RSA: che impatto avrà

Ma l’energia non è l’unico dei problemi, giusto?

«Infatti c’è, coerentemente ai livelli di inflazione inimmaginabili nel 2020, un tendenziale incremento di moltissime, moltissime voci di costo. Tant’è che sul 2023, per lo meno nelle regioni come la Lombardia e il Veneto (dove l’Ente gestore ha la libertà di determinare la retta alberghiera), ci aspettiamo un incremento delle rette che verranno poste a carico delle famiglie, proporzionale all’aumento dei costi che le strutture hanno».

Proporzionale, quindi non a completa copertura dei maggiori costi?

«Si prevede – in parte è già in corso – un incremento delle rette assolutamente minore rispetto all’aumento dei costi che le strutture riportano; quello delle RSA è un settore dove il sistema non sta scaricando a valle tutto l’incremento dei costi che ha subito, mentre le risorse pubbliche destinate al settore rimangono uguali o vengono comunque incrementate in maniera non sufficiente.

Comunque la maggiorazione delle rette non aiuterà il settore nel suo complesso, sapendo che già da tempo l‘età di ingresso residenziale si è spostata sempre più in avanti, prevalentemente proprio per ragioni di ordine economico, perché la compartecipazione alla spesa per le famiglie è significativa. Dopo i due anni durissimi dati dalla crisi pandemica il settore rimane in una situazione di pesante tensione economico finanziaria, prevalentemente per ragioni ormai esterne alla pandemia».

Si è potuta notare una differenza tra le conseguenze della crisi pandemica tra la Lombardia e il Veneto?

«Sicuramente la riflessione più puntuale può essere fatta sui dati a consuntivo 2020, dato che, come noto, l’impatto della pandemia è stato, per quanto alto nella Regione Veneto, molto più elevato nella Regione Lombardia, per cui in quest’ultima i fenomeni descritti come tendenze di carattere generale sono risultati molto più evidenti.

In Lombardia i mancati ricavi, come le conseguenze a livello finanziario di liquidità e il maggiore ricorso all’indebitamento hanno inciso di più. Sicuramente il sistema veneto ha tenuto di più perché l’impatto sulle strutture, per quanto comunque sempre molto significativo, non è stato di identica proporzione rispetto alla Lombardia.

Ciò si può spiegare in una prospettiva che peraltro ha le sue radici anche in due sistemi sanitari regionali molto differenti, con un sistema lombardo molto ospedale-centrico e con una rete territoriale debole, invece un sistema veneto dove comunque c’è una rete territoriale decisamente più forte più radicata e più integrata con quella ospedaliera; le strutture hanno anche pagato queste macro differenze di sistema».

Macro differenze di sistema possono riguardare anche lo status giuridico ovvero la gestione pubblica, profit o no profit delle RSA?

«Nelle analisi di dettaglio che abbiamo condotto e che hanno permesso poi di discriminare tutte le analisi economico finanziarie sui bilanci anche in ragione della natura giuridica degli Enti, si evidenzia che i bilanci che meglio hanno retto anche in fase di crisi pandemica sono stati quelli degli Enti profit, rispetto a quelli del terzo settore o a quelli di matrice pubblica.

Nell’ambito profit i nostri dati ci dicono che c’è stato sempre un impatto, ma più contenuto rispetto il numero di Enti che ha chiuso il bilancio in perdita. In sostanza il settore profit dal punto di vista economico finanziario ha tenuto un po’ meglio, probabilmente anche per la presenza in questo segmento di realtà molto grandi, molto strutturate, che avevano più risorse e una possibilità di gestire la crisi pandemica a livello centrale.

Mentre le singole strutture si sono trovate ovviamente su economie di scala ridotte a dover affrontare le stesse problematiche. È poi chiaro, storicamente, che i bilanci degli Enti no profit e degli Enti pubblici hanno evidentemente finalità istituzionali diverse da quelle degli Enti profit, facendo registrare livelli di redditività molto più bassi».

Nel lavoro di analisi dei dati dell’Osservatorio avete notato se nel tempo sono state adottate delle particolari strategie aziendali per far fronte alla crisi?

«Nel 2021 i dati sono ancora in fase di analisi, quindi non si riesce a rispondere in maniera “solida”, proprio sulla base delle evidenze empiriche, però già il 2020 ha fatto vedere che le strutture hanno cercato dove hanno potuto di fronteggiare l’impatto della crisi su alcune voce di costo, mentre altre ovviamente sono cresciute esponenzialmente (pensando ad esempio al tema dei DPI piuttosto che al tema delle sanificazione speciali, ecc., che sono tutti costi legati a necessità connesse alla crisi pandemica).

Dove diverse strutture hanno lavorato per efficientare la struttura dei costi, alcune voci già nel 2020 hanno fatto registrare un contenimento rispetto al 2019; i gestori sono quindi riusciti – dove c’era un margine di flessibilità – a rinegoziare e riadattare parte della struttura dei costi variabili, in ragione dei livelli di saturazione decrescenti delle strutture. Come comportamento medio tendenziale, gran parte delle strutture ha fatto “quello che poteva”, mentre ci si aspetta che per introdurre nuova efficienza questa dinamica sia stata consolidata nel 2021.

Anche se è chiaro che nel 2021 soprattutto chi ha ripreso bene l’occupazione dei posti letto ha visto naturalmente ricrescere quei costi variabili che aveva potuto contenere nel 2020».

Facendo degli esempi concreti…

«Se c’erano delle aree della struttura non aperte a causa appunto dei posti letto liberi ci sono stati dei risparmi sul versante dell’energia, sul versante delle pulizie; chi aveva un appalto del servizio di ristorazione ovviamente ha potuto rimodulare il costo complessivo in funzione di un numero più ridotto di giornate alimentari. Sul versante del personale, invece, si sono visti comportamenti abbastanza eterogenei, nel senso che ci sono strutture che duramente colpite in termini di ridotta saturazione hanno adottato misure di carattere straordinario come fondi di integrazione salariale, mentre altre che non sono ricorse a strumenti di questo tipo».

Il tema è quindi più vasto dell’aumento dei costi dell’energia.

«Il costo dell’energia, soprattutto nella seconda metà del 2022, sta assumendo proporzioni estremamente rilevanti, ma le strutture hanno visto aumentare tantissime altre voci di costo, basti pensare a come è cambiata la dinamica reddituale di profili scarsi sul mercato del lavoro, per primi gli infermieri, che siano dipendenti o che siano in libera professione.

Tendenzialmente si è registrato un significativo aumento del costo perché ovviamente si è dovuti diventare più competitivi a livello retributivo rispetto al passato. È ormai facile trovare in libera professione un infermiere a una tariffa oraria di oltre 30€; un dato macro quando in epoca pre-pandemica potevamo attestarci sui 20€.

Un altro esempio può essere dato dal significativo incremento che c’è sui generi alimentari ovviamente indipendentemente che si tratti di appalto o di gestione interna e anche questo poi di fatto ha un riflesso sulla struttura dei costi delle RSA, così come sono aumentati anche i costi per i presidi per l’incontinenza. Quindi il tema della tenuta della struttura dei costi vede un ruolo di primo piano di quelli energetici ma purtroppo non si limita a quello.

Allo stesso tempo, per quanto riguarda la ristorazione o altri servizi esternalizzati, sul mercato c’è la previsione che diverse imprese non si ripresenteranno alle gare d’appalto essendo in sofferenza gestionale e con difficoltà nel proporre prezzi concorrenziali; anche queste imprese stanno subendo moltissimo l’impatto dell’aumento dei costi energetici, del personale, dell’acquisto delle materie prime, che si ritroverà nei costi degli appalti».

Ora non ci resta che la domanda finale, ovvero: in questo scenario critico, come si può immaginare, nel breve piuttosto che nel medio termine, il futuro delle RSA?

«Si può immaginare un futuro dove sicuramente avremo degli Enti che “non ce la faranno”. Soprattutto quegli Enti dei quali l’Osservatorio aveva rilevato equilibri economico finanziari già estremamente fragili pre Covid.

In questi casi la pandemia è stato il c.d. “colpo di grazia”; quindi come effetto di medio periodo si può immaginare un possibile incremento della presenza del mondo profit anche nei processi di acquisizione aziendale, a scapito del mondo no profit e più marginalmente delle realtà di natura giuridica pubblica.

Si può però essere fiduciosi che il settore abbia gli strumenti e lo spirito per risollevarsi; sicuramente serve però anche la dovuta attenzione da parte dei policy maker per un maggior livello di tutela verso le RSA. Anche tenuto conto che si rischia di scaricare a valle sulle famiglie e l’utenza queste problematiche, rischiando di innescare un corto circuito.

Chiaramente se il livello di compartecipazione alla spesa delle famiglie per le cure residenziali si alza e questo crea ulteriori effetti deterrente sulla domanda, significa che l’utenza che è già estremamente complessa risulterà ancora più complessa. Ciò significa più assistenza, maggiori costi, ecc., quindi sicuramente diventa auspicabile una maggior tutela dal punto di vista dei policy maker istituzionali sul versante delle strutture, oltre alla necessità di incrementare le competenze manageriali a tutti a tutti i livelli.

Direttori, coordinatori, referenti; management e middle management carenti come numeri e capacità; spooling system che cancella l’attenzione alle competenze professionali; amministratori non in grado di governare e portare processi innovativi nelle aziende; una situazione che non crea i presupposti alla qualità e sostenibilità del settore, proprio nel momento della sua potenziale ridefinizione e rinascita. Quali riflessioni in merito?

«C’è sicuramente bisogno di una forte crescita manageriale del settore, in parte per ricambio generazionale ma in parte anche per situazioni che in epoche c.d. di “vacche grasse” non sono state gestite in maniera efficiente.

Inefficienze che c’erano anche in precedenza ma che in qualche modo venivano assorbite perché se si trattava di strutture che non avevano problemi pregressi, viaggiavano comunque in situazioni di equilibrio.

Oggi non è più possibile e quindi ci si deve aspettare chiaramente la necessità di un incremento della risposta manageriale indipendentemente dalla natura giuridica sottostante. Questo chiama in prima causa il ruolo dei direttori, dei manager e poi della linea manageriale intermedia a tutti i livelli.

Diventa altresì imprescindibile innalzare la capacità di lettura dell’ambiente, di attuare una pianificazione strategica; per chi siede nei consigli di amministrazione progettare cosa dovranno essere le RSA nei prossimi dieci – quindici anni, anche come mix di servizi e nuovi modelli organizzativi gestionali. Oggi è difficile “alzare la testa” perché si ci trova veramente schiacciati dai problemi contingenti del far quadrare i conti, ma non ci si può permettere di non farlo.

Tra le persone che rivestono ruoli dirigenziali nelle RSA, prevalgono sicuramente coloro che escono da percorsi formativi qualificanti, come specifici master di primo e secondo livello; sono assolutamente riconoscibili sia per l’aver acquisito competenze e strumenti tali da passare ad un miglior livello di performance, sia per l’essere disponibili a far parte di una rete di relazioni, benchmarking e scambio di buone prassi.

Uno dei loro punti di forza, a volte criticato dalla politica, è quello di avere lo sguardo più orientato verso il cambiamento, forse essere quasi dei CEO più che direttori generali; hanno una marcia in più, che alle volte può, assurdamente, metterli in disparte quando il sistema politico non l’accetta, ritenendola una sua prerogativa che però non mette in azione.

«La c.d. “marcia in più” oggi è fondamentale. Per molte realtà sarà difficile risollevarsi, anche tenuto conto che quello delle RSA è un settore molto frammentato, nei modelli gestionali come nelle dimensioni; una condizione di contesto che non avvantaggia le strutture più piccole e povere di risorse.

Credo che prima di tutto la risposta per uscirne è la crescita manageriale nei ruoli direttivi e la crescita della capacità di pianificazione strategica di chi siede nei consigli di amministrazione; provocatoriamente dovrebbe essere finito per i CdA il tempo di decidere il colore e la posizione dell’Albero di Natale nella hall della RSA, ma invece di confrontarsi su quali sono i servizi collaterali su cui si vuole puntare, come si vogliono rivedere i modelli organizzativi, gestionali, ecc., basandosi sul supporto delle conoscenze e professionalità del proprio team di Direzione».

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Il Fatto Quotidiano, 17 novembre 2022: Caro bollette, le Rsa: “Finora esclusi dal 110% e dagli aiuti, siamo in estinzione. Resteranno solo le multinazionali francesi degli scandali.

Anaste, 24 agosto 2022: Fatturati in picchiata e bilanci in rosso: la crisi delle Rsa.

Quotidiano Sanità, 23 giugno 2022: Le RSA escono dalla crisi.

Ascom Bologna, 21 aprile 2022: Rsa, 1 su 2 ha i mesi contati: 2mila le strutture a rischio.

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Editoriale Domani, 7 ottobre 2020: Crisi economica e caos sulle procedure: le Rsa non sono pronte alla seconda ondata.

Uneba, 26 settembre 2020: Lombardia, Rsa in crisi: ne parlano i mass media.