Riaprire le strutture per anziani in sicurezza: come leggere l’ordinanza del ministro Speranza e quali azioni sono possibili secondo il Sente-mente modello®?

Riaprire le strutture per anziani alle visite di parenti e volontari è necessario e doveroso “per evitare le conseguenze di un troppo severo isolamento sulla salute degli ospiti”, si legge nell’ordinanza dell’8 maggio. Ma è chiaro che la condizione per la riapertura è la sicurezza. Come si devono allora comportare i direttori a partire dalle indicazioni del Ministero della Salute?

Come leggere l’ordinanaza Speranza dell’8 maggio 2021?

Per leggere l’ordinanza Speranza è utile ripartire da un’indicazione contenuta nella circolare del ministero del novembre 2020: gli anziani non sono solo corpo, ma sono anche relazione. Bisogna dunque prendersi cura di loro in modo diverso dalle prime fasi della pandemia e iniziare a strutturare un piano di assistenza che annoveri in modo puntuale i loro bisogni relazionali, anche alla luce delle nuove condizioni epidemiologiche.

Leggere l’ordinanza nel modo giusto significa anche cogliere lo spirito dei legislatori che si sono dovuti rivolgere a una platea molto variegata di strutture che hanno assunto comportamenti molto diversi in passato. Questo testo vuole infatti uniformare i comportamenti togliendo discrezionalità alle singole strutture riguardo le restrizioni e dando indicazioni per riaprire le strutture per anziani in sicurezza.

Questa ordinanza è molto articolata e ciononostante chiama i nostri direttori ancora una volta a metterci del proprio, ma non perché sia vaga o manchevole. Non sarebbe corretto vedere l’ordinanza come un testo indeterminato. Ogni spazio “vuoto”è volutamente affidato agli organi direttivi delle strutture affinché possano avere la libertà di “riempirlo” secondo “scienza e coscienza”.

Per adempiere all’ordinanza, il suggerimento da dare alle strutture è quello di creare un documento scritto che identifichi tutti i livelli normativi sulla riapertura nel modo più preciso e dettagliato possibile. Il leitmotive che deve orientare i direttori è: più chiarezza avremo a monte e meno problemi ci si presenteranno a valle. Le procedure dettagliate che scriveremo sui nostri documenti devono servire non solo a farci agire nel migliore modo possibile, ma devono anche essere in grado di tirarci fuori da eventuali contestazioni.

Queste indicazioni scritte servono a creare organizzazioni che, a partire dalle linee guida di comportamento, sappiano automatizzarsi, rendere autonomi i professionisti nella gestione dei singoli casi senza dover fronteggiare ogni novità come un’anomalia e sprecare risorse per gestirla.Vista la condizione di alto rischio che viviamo, la previsione chiara di ciò che potrebbe succedere sarà di grande aiuto alle nostre azioni future.

Le prime azioni che seguono all’ordinanza per riaprire le strutture per anziani

1. Scrivere alle famiglie e dire che stiamo leggendo con attenzione l’ordinanza e che stiamo facendo del nostro meglio per adempiere a quello che dice. In questa lettura non dimentichiamoci di tirare fuori un po’ di coraggio nel prenderci la responsabilità di interpretare secondo la nostra facoltà per non dover dipendere dall’Asl o da terzi.
2. Organizzare un team di progetto per scrivere le nuove procedure in appositi documenti e per monitorare il rispetto delle procedure.
3. Condividere con l’Asl il documento con le procedure che scriveremo come richiesto dall’ordinanza.
4. Comunicare alle famiglie quanto deciso dal documento.
5. Sperimentare e migliorare.

I punti dell’ordinanza degni di nota

Nella prima parte si legge “Poiché l’isolamento sociale e la solitudine rappresentano motivo di sofferenza e importanti fattori di rischio nella popolazione anziana per la sopravvivenza, lo stato di salute fisica e mentale, in particolare per la depressione, ansia e decadimento cognitivo/demenza […] debbono essere assicurate le visite dei parenti e dei volontari per evitare le conseguenze di un troppo severo isolamento sulla salute degli ospiti delle residenze”.

Da parte del legislatore c’è dunque la forte esortazione a riaprire le strutture per anziani e la presa di coscienza del fatto che le precedenti chiusure abbiano recato danni alla sfera emotiva, affettiva e relazionale dei residenti. Chiaramente la condizione per la riapertura è la sicurezza.

Un altro aspetto degno di nota è l’aver menzionato non solo i familiari ma anche i volontari.

Continuando a leggere, nell’ordinanza ci viene detto che “il direttore o l’autorità sanitaria competente, in relazione però allo specifico contesto epidemiologico, potrebbe adottare misure più restrittive”. Questo vuol dire che le strutture potrebbero già prevedere alcune condizioni di innalzamento del rischio e potrebbero già individuare alcune linee comportamentali se ci si trovasse in presenza di un focolaio o se l’area geografica passasse a un colore diverso e inserire queste indicazioni nel proprio documento in modo da trovarsi più pronte.

“Modalità di accesso/uscita di ospiti e visitatori presso le strutture residenziali della rete territoriale”: l’ordinanza su questo punto fa notare che le misure riportate possono essere sempre rimodulate in senso più restrittivo in base all’evoluzione dello scenario epidemiologico. È ancora una volta importante per i direttori prevedere e scrivere già le diverse rimodulazioni. È necessario sapere cosa ci aspetta in caso di mutata situazione epidemiologica sia per il comportamento interno alla struttura, sia per quello esterno. La procedura va considerata come un vero e proprio atto di visione sul futuro.

“Indicazioni di carattere generale”: In questa parte l’ordinanza ci dice che riguardo le visite è necessario prendere in considerazione sia le condizioni dell’ospite sia quelle del visitatore. Nel primo caso specifica di valutare “non solo i bisogni clinico-assistenziali-terapeutici, ma anche quelli psicologici, affettivi e formativi”. Nel secondo caso parla di “istanze dei familiari/visitatori con riferimento alla sfera relazionale-affettiva”. I bisogni dei residenti e le istanze dei familiari possono “rappresentare un valido strumento decisionale nella pianificazione delle visite e delle uscite”.

A tale proposito, un valido suggerimento potrebbe essere quello di costruire una tabella personalizzata – in un documento excel – nella quale inserire tutti i nomi dei residenti e nella quale annotare le informazioni necessarie per organizzare le visite. Nella tabella avremo quindi tre colonne con età, fragilità e stato immunitario (per cui bisognerà chiedere la collaborazione dei medici). Oltre a queste prime tre colonne si possono aggiungere altre due colonne, una quarta che riguarda le condizioni di mobilità che la struttura stessa garantisce e una quinta che contiene le informazioni sulle condizioni psicologiche, affettive, relazionali della persona anziana.

Riguardo invece alle “istanze dei familiari e dei visitatori” è importante che si determini in struttura chi si occupa di ascoltarle e raccoglierle. Va dunque chiarificata la responsabilità del personale di cura su questo aspetto. Un modo per raccoglierle è organizzare una nuova lista di persone che abbia i nomi dei visitatori e le loro informazioni.

“Devono essere favoriti nella massima sicurezza possibile gli ingressi di familiari, parenti e visitatori e le uscite programmate degli ospiti”: Anche in questo caso il decreto fa riferimento a possibili situazioni dove invece visite e uscite possono essere limitate senza indicare la modalità. Qui il team dovrebbe già chiarificare tutti i possibili scenari e tuttI i relativi codici di comportamento.

Non solo sono favorite le visite ma anche le uscite programmate, si dice nell’ordinanza. Visto che su questo punto non ci sono ulteriori specificazioni possiamo riempire questo vuoto aggiungendo nel patto una lista di punti da far rispettare ai familiari nel caso di uscite. Per esempio una check list dove si specifica che con la persona non si vada in posti affollati o ad alto rischio di contrarre il virus.

L’ordinanza dice anche che in caso si riscontrassero positivi in struttura si potrebbero consentire le visite solo in caso in cui venga garantita una “separazione strutturale e/o organizzativa delle attività dedicate agli ospiti positivi e a quelli covid-free”. Qui è importante che la “separazione strutturale e/o organizzativa” abbia un solo significato: un’effettiva separazione delle aree e dello staff con soluzioni organizzative che garantiscano la separazione dei percorsi.

Una volta redatto il documento i gestori sono tenuti a trasmetterlo alle Asl solo per condivisione e trasparenza, non per ricevere un’autorizzazione.

“Condizioni del visitatore e certificazioni verdi”: per poter entrare in struttura è necessario esibire un documento di vaccinazione, un tampone (molecolare o antigenico) di massimo 48 h, oppure un’attestazione di guarigione da Covid-19 di massimo 6 mesi prima. È importante qui tenere anche in considerazione del periodo dei tempi di vaccinazione degli anziani, facendo attenzione a tenere anche per loro la soglia dei 6 mesi.

Riguardo i tamponi, visto che le strutture non si sono mosse tutte allo stesso modo, Italia Viva ha avanzato un’interpellanza al governo per richiedere alle Asl di sostenere la spesa economica dei tamponi dei familiari affinché non si crei disparità sociale fra le famiglie che possono sostenerli e quelle che non possono.

“Modalità organizzative per l’ingresso ai visitatori”: in questo paragrafo dell’ordinanza si dà un’indicazione importante che è quella di assicurare “la possibilità di dare continuità al sostegno e supporto affettivo agli ospiti attraverso le videochiamate o altre forme di collegamento da remoto”.

Indipendentemente dalle visite dunque, è importante curare l’aspetto del contatto anche da remoto. Fino a questo momento nelle strutture sono stati principalmente gli animatori e gli educatori a svolgere questo compito, ma le nostre organizzazioni non possono più reggere l’assenza delle attività educative e animative.

Inoltre, presso questi professionisti si è visto un innalzamento dei livelli di stress lavoro-correlato allarmante. Continuare a esercitare pressione su pochi professionisti è controproducente per tutta l’organizzazione per cui dobbiamo velocemente riportare questi professionisti alla loro funzione originaria. Probabilmente un modo possibile per risolvere questo problema è quello di suddividere la responsabilità delle videochiamate fra le diverse figure professionali. L’alternativa è formare i volontari, che in questo decreto hanno una certa rilevanza, per svolgere questa mansione.

Proseguendo la lettura dell’ordinanza leggiamo: “gli accessi devono riguardare di norma non più di due visitatori per ospite per visita, identificati dall’ospite o, in caso di sua incapacità certificata, identificati nella sfera di relazione/affetti dell’ospite stesso”. I residenti sono dunque chiamati a identificare, compatibilmente con il loro stato cognitivo. Ecco la necessità di continuare a fare valutazioni, somministrazioni del Minimental State Examination.

L’ordinanza dice anche che si può aumentare la frequenza delle visite in certe situazioni che vengono puntualmente indicate: fasi del fine vita, depressione grave, deterioramento cognitivo. È possibile anche valutare l’alternanza di più visitatori e con frequenza e durata superiore. Questo aspetto è molto importante e non va sottovalutato. Se non siamo in grado – per carenza di personale ad esempio – di garantire l’accesso a più visitatori è necessario specificarlo nel documento scritto.

Durante la fase di ingresso in struttura

Ci sono indicazioni di comportamento molto simili alle misure già in atto nelle strutture (verifica delle condizioni di salute, igienizzazione delle mani in entrate e in uscita, distanziamento, uso dei dispositivi di protezione individuali).

Viene specificato di far firmare il “patto di condivisione del rischio” e viene aggiunta anche la dicitura che qualora il familiare rifiuti le regole di ingresso può vedere vietato l’accesso in struttura. L’ordinanza dunque tutela le strutture ed esorta al rispetto delle norme di protezione, specificando il necessario uso delle mascherine FFP2 fin dall’ingresso della struttura (anche in giardino). Anche all’ospite viene chiesto di indossare i dispositivi di protezione.

Riguardo quest’ultimo aspetto un suggerimento utile è quello di aggiungere una colonna del nostro documento excel con i nomi dei residenti e specificare chi sono le persone con le mascherine indossate. Questo per massimizzare la norma sul rispetto dei dispositivi di protezione e per evitare che sia un compito lasciato agli educatori o agli animatori.

Durante le visite, leggiamo nell’ordinanza, “il contatto fisico tra visitatore/familiare può essere preso in considerazione in particolari condizioni di esigenze relazionali/affettive”. Può è una dicitura indeterminata e discrezionale ma è importante per le strutture avere un quadro di riferimento chiaro. È meglio definire cosa si intende con un “contatto fisico” e riportarlo nel documento come possibilità per il familiare. Maggiore sarà la capacità di specificità del patto che andremo a scrivere e maggiore sarà la probabilità di avere successo per le strutture riguardo a questa ordinanza.

Visite all’interno del nucleo di degenza

Nell’ordinanza c’è scritto che i familiari possono accedere alle stanze di degenza in presenza di specifiche condizioni psico-fisiche. In questo caso è prevista una sola persona. Questo vuol dire che i coordinatori e i RAA devono ricevere dai medici indicazioni precise su chi viene considerato persona in fine vita e di specificare il più dettagliatamente possibile le “condizioni psico-fisiche” che nell’ordinanza restano indeterminate.

Altra indicazione importante è questa: è sempre importante l’attenzione al rispetto delle norme di sicurezza, ma è altresì fondamentale garantire riservatezza e intimità, per cui non possiamo fare del controllo un’ossessione. Qui vale la pena fermarsi a riflettere: tutti noi, specialmente gli operatori della cura, dopo quindici mesi di abitudini al distanziamento abbiamo costruito sinapsi neurali molto forti legate alla paura del contatto. Per tutto questo tempo abbiamo lottato per proteggere i nostri anziani, a volte non ci siamo riusciti e abbiamo dovuto fare i conti coi nostri sensi di colpa. Per cui dobbiamo lavorare per eliminare piano piano la paura, discutendo possibilmente le nostre preoccupazioni con gli psicologi della struttura.

“Rientri in famiglia e uscite programmate degli ospiti”: Per l’ordinanza va garantita la possibilità di uscite programmate per gli ospiti ma è richiesta una specifica regolamentazione da parte delle direzioni sanitarie sulla base della situazione clinica della persona, del suo livello di fragilità e di eventuali esigenze riabilitative, educative. Bisogna presentare dunque argomentazioni personalizzate per regolamentare le uscite ben specificate nel documento.

Patto di condivisione del rischio

È il documento che norma la relazione fra le strutture e i familiari. Le direzioni sociosanitarie devono puntualizzare in questo patto quali sono gli impegni dell’organizzazione e quali invece quelli dei familiari.

È indispensabile “sviluppare strategie di corresponsabilizzazione di utenti e familiari e di condivisione delle scelte assunte”. La comunicazione del patto può avvenire attraverso il sito, i social, incontri online con le diverse comunità familiari. Il suggerimento è anche quello di scrivere una lettera o di registrare un video in cui il direttore presenta il patto ai familiari facendo attenzione a costruire il messaggio adoperandosi di scelte linguistiche non lasciate al caso e di una semantica eccellente, riuscendo a parlare al sistema limbico delle persone. È anche necessario elencare con precisione tutto quello che la famiglia è tenuta a fare e l’insieme di regole che deve rispettare, magari esponendo delle check-list.

La “bolla sociale”

Nelle ultime parti dell’ordinanza troviamo l’esortazione a “promuovere la condivisione del modello delle bolle sociali”. Cosa si intende? Significa assumersi la responsabilità delle condotte da assumere al di fuori della struttura, individuando il numero limitato di visitatori (la “bolla sociale”) che potranno essere frequentati nelle uscite programmate.

Per quanto riguarda i nuovi ingressi è previsto l’isolamento delle persone fino al momento della prima dose di vaccino. In questo caso il consiglio per i direttori è di sapersi organizzare con l’Asl per garantire velocità nella somministrazione della prima dose affinché sia limitato al minimo il tempo di isolamento della persona.

Conclusioni

Adempiere all’ordinanza Speranza è per tutte le organizzazioni sociosanitarie una partita difficile. Il consiglio per i direttori è di cercare di avere un perché forte per attraversare questo cambiamento. Se nel nostro sguardo c’è la volontà di garantire una felicità ai nostri anziani, allora saremo motivati a fare bene il nostro lavoro. Ma se questa ordinanza verrà recepita come l’ennesimo adempimento burocratico tutto quello che verrà fatto sarà solo fatica e, forse, spreco di possibilità.

Buon lavoro!

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